Askep Combustio

A. Pengertian
Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).

Combustio adalah kerusakan jaringan tubuh yang disebabkan oleh panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir, radiasi dan gesekan. Luka bakar pada umumnya terjadi pada kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi (Brunner and Suddart, 2001).

Combustio adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang disebabkan kontak langsung dengan sumber panas yaitu api, air atau uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu dingin (Moenajat, 2001).

Adapun fase – fase luka bakar antara lain :
1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breating mekanisme bernafas, dan sirkulasi. Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.


2. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang sering terjadi adalah kerusakan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi dapat menyebabkan proses inflamasi dan infeksi, keadaan hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, koloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Sedangkan klasifikasi luka bakar terdiri dari :
1. Luka Bakar Berat atau Kritis Bila:
a. Derajat dua dengan luas lebih dari 25%
b. Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat dimuka, kaki dan tangan
c. Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur
d. Luka bakar karena listrik
2. Luka Bakar Sedang Bila:
a. Derajat dua dengan luas 15-25%
b. Derajat tiga dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, tangan dan kaki
3. Luka Bakar Ringan Bila:
a. Derajat dua dengan luas kurang dari 15%
b. Derajat tiga kurang dari 2%.
(http://bared18.wordpress.com/2009/04/02/combustio-askep/) diambil pada tanggal 20 Juli 2010 pukul: 10.40 WIB

Menurut teori Rules of Nines luas luka bakar terdiri dari
1. Kepala dan leher : 9%
2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai masing-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

Menurut Hidayat (2010) yang diambil dari (http://hidayat2.wordpress.com) diambil pada tanggal 20 Juli 2010 pukul: 10:40 WIB kedalaman luka bakar di bagi menjadi empat yaitu :
1. Superficial (derajat I) dengan ciri-ciri sebagai berikut:
Hanya mengenai lapisan epidermis, luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat), kulit memucat bila ditekan, edema minimal, tidak ada blister, nyeri atau hyperethetic, kulit hangat/kering, nyeri berkurang dengan pendinginan. Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2. Partial Thickness (derajat II) dengan ciri-ciri sebagai berikut:
Partial thickness dikelompokkan menjadi 2 yaitu superficial partial thickness dan deep partial thickness yang mengenai lapisan epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai pink, terbentuk blister, edema, nyeri, sensitive terhadap udara dingin. Proses penyembuhan luka, superficial partial thickness biasanya selama 14-21 hari sedangkan deep partial thickness biasanya selama 21-28 hari. Namun demikian proses penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi.
3. Full thickness (derajat III) dengan ciri-ciri sebagai berikut:
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dapat juga mengenai permukaan otot, persyarafan, dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam tanpa ada blister. Permukaan kering dengan tekstur kasar/keras, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri, tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan, penyembuhan luka memerlukan skin graft, dan dapat terjadi secara hipertrofik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4. Fourth Degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

B. Etiologi
1. Luka luka bakar suhu tinggi (thermal burn)
Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka bakar kimia (chemical burn)
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer.
3. Luka bakar elektrik (electrical burn)
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka bakar radiasi (radiasi injuri)
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapetik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. Patofisiologi
1. Proses perjalanan penyakit
Combustio disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar termal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Dekstruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atau merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama satu detik dengan air panas dengan suhu 68,9 0C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat 3 (full thickness injury). Kontak lansung selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar 56,1 0C mengakibatkan cedera yang serupa. Suhu yang kurang dari 44 0C masih dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.

Luka bakar disebabkan karena hantaran energi panas ke tubuh. Reaksi panas menyebabkan kerusakan pada kulit berhubungan suhu penyebab luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena lapisan dari struktur kulit yang terkena menyebabkan penurunan fungsi proteksi, kegagalan mengatur temperatur, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi ssensori, keehilangan cairan, kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi eksresi dan sekresi.

Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan keluarnya plasma dan protein ke jaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan cairan intravaskuler. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningakatan metabolism juga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui system pernafasan.

Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan kardiak output, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hypovolemia dan jika ditanggulangi dapat menyebabkan klien jatuh pada shock hypovolemia.

Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolic yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup. Hypermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan, dan respon stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan oleh keseimbangan nitrogen yang negatif, kehilangan berat badan yang disebabkan oleh respon terhadap stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glucagon yang dapat menyebabkan hyperglikemia.

Insufisiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hypovolemia dan penurunan kardiak output kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Pada luka bakar yang disebabkan oleh tegangan listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan myoglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyebabkan nekrosis tubular renal akut dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hyperventilasi biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan keadaan hypermetabolik, takut, cemas, dan nyeri.

Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme pertahanan pertama terhadap infeksi. System imun mengalami depresi, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung, ulkus peptikum, dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan, perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan motilitas lambung, dan respon terhadap stress. Insufisiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hypovolemia dan penurunan kardiak output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang yang paada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien luka bakar yang lebih dari 25%.

2. Manifestasi klinik
Tanda dan gejala berdasarkan respon sistemik antara lain:
a. Sistem renalis: terjadinya penurunan aliran darah ke ginjal, potensial terjadinya nekrosis tubulus akut karena obstruksi ginjal
b. Sistem metabolik: peningkatan laju metabolism, gangguan koagulasi
c. Sistem hematologi: peningkatan hematokrit
d. Sistem pernafasan: distress pernafasan, hipoksia, edema paru, atelektasis dan gagal nafas
e. Sistem gastrointestinal: dilatasi lambung, mual, muntah, ulkus, haus.
f. Cairan dan elektrolit: hipovolemia, asidosis metabolik, gangguan hemoglobin, penurunan natrium darah, peningkatan kadar kalium darah, edema
g. Sistem neurologi: ensefalopati

3. Komplikasi
Kelainan pada pernafasan, kegagalan nafas akut, syok sirkulasi, neurovascular, gagal jantung kongestif dan edema pulmoner, pembentukan jaringan parut yang menyebabkan penurunan aliran darah, gagal ginjal, ileus paralitik.

D. Penatalaksanaan medis
1. Resusitasi Air way, Breathing, Circulation.
a. Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum yang mengandung carbon
b. Pernafasan
1). Udara panas, mukosa rusak, edema, obstruksi.
2). Efek toksik dari asap iritasi bronkhokontriksi, obstruksi gagal nafas.
c. Sirkulasi
Gangguan permeabilitas kapiler cairan dan intravaskuler pindah ke ekstravaskuler hipovolemi relatif syok, gagal ginjal.
2. Infus, kateter, oksigen, laboraturium (leukosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, natrium, kalium, chlorida), kultur luka.
3. Resusitasi cairan Dewasa: RL 4cc x BB x % LB/24 jam
4. Monitor urine dan CVP
5. Topikal dan perawatan
a. Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan combustio akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
b. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan jaringan nekrotik. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan ploliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindak pembedahan.
c. Penutup luka
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1-2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Namun dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadizine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar (Brunner and Suddart, 2001)
d. Obat-obatan
1). Antibiok : tidak diberikan bila klien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibioka sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur
2). Analgetik : wajib diberikan
3). Antasida : diberikan bila perlu.

E. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien dengan combustio
1. Data Biografi
Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu metode “rule of nine” atau “rule of wallace”.
3. Kedalaman Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam yaitu luka derajat I, derajat II, derajat III dan IV.
4. Aktivitas/Istirahat
Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
5. Sirkulasi
Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera syok, ansietas, dan nyeri akibat pembentukan edema jaringan semua luka bakar.
6. Integritas Ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Terdapat tanda ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
7. Nyeri atau Kenyamanan
Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu. Luka bakar ketebalan sedang derajat II sangat nyeri sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat II tergantung pada keutuhan ujung-ujung saraf, luka bakar derajat III tidak nyeri.
8. Pernafasan
Terkurung dalam ruang tertutup, kemungkinan terjadi cedera inhalasi tanda serak, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thorax mungkin terbatas karena adanya luka bakar pada lingkar dada. Mungkin juga terjadi obstruksi sehubungan dengan laringo spasme, edema laryngeal, bunyi nafas gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
9. Eliminasi
Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi) penurunan bising usus atau tidak ada khususnya pada luka bakar dalam lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan motilitas atau peristaltic gastric
10. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laju Endap Darah: Mengkaji hemokonsentrasi
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. Blood Urea Nitrogen dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
5. Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
7. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
8. Pemeriksaan laboraturium darah meliputi: leukosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, natrium, kalium, dan chlorida untuk mengetahui kondisi komplikasi dalam tubuh klien.
(http://nursingbegin.com/askep-combustio/) diambil pada tanggal 20 Juli 2010 pukul: 11.30

F. Diagnosa Keperawatan
tahap selanjutnya yang harus dilakukan setelah memperoleh data melalui pengkajian adalah merumuskan diagnosa. Pengertian dari diagnosa keperawatan itu sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon klien pada masalah kesehatan atual dan resiko (Nursalam, 2001).

Masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan combustio diantaranya adalah:
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeabronkia luka baker daerah leher
2. Devisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal, kehilangan volume plasma pembuluh darah dan evaporasi dari luka baker
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan pelindung kulit
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung syaraf kulit/jaringan pembentukan edema akibat luka bakar derajat II
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status atau ketabolisme protein
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi, kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.




G. Perencanaan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk penentuan prioritas dan menentukan metode yang digunakan untuk menyelesaikan masalah. Didalam perencanaan ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan antara lain menentukan prioritas, menentukan komponen yang perlu diperhatikan antara lain menentukan prioritas, menentukan criteria hasil, menentukan rencana tindakan dan dokumentasi (Nursalam, 2001).

Adapun perencanaan keperawatan atau diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan combustion diantaranya adalah:
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeabronkial luka bakar daerah leher
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas tetap terjadi
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnea/cyanosis
Intervensi :
a. Awasi frekuensi, irama, kedalam pernafasan, perhatikan adanya pucat/sianosis
b. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas
c. Tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal dibawah kepala
d. Kolaborasi berikan O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
e. Awasi hasil AGD

2. Devisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal, kehilangan volume plasma pembuluh darah dan evaporasi dari luka bakar.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan keseimbangan cairan teratasi
Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, haluaran urin adekuat, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, TTV dalam batas normal, intake dan output normal, hasil lab dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer
b. Pantau haluaran urin, berat jenis, warna dan hemetesis sesuai indikasi
c. Timbang BB setiap hari
d. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan turgor kulit
e. Anjurkan klien untuk minum 3000 ml/hari
f. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar sesui indikasi
g. Kolaborasi dalam pemberian cairan infuse (assering/24jam)
h. Pemasangan dower kateter

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan pelindung kulit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil : Tidak ada perluasan luka karena infeksi, suhu normal dan tidak demam, TTV dalam batas normal, hasil laboraturium (leukosit) dalam batas normal, luka sembuh tanpa komplikasi, tidak ada pus didaerah luka bakar.
Intervensi :
a. Observasi suhu tubuh
b. Pantau tanda-tanda infeksi
c. Pantau dan awasi area sekitar luka bakar
d. Observasi TTV dan hasil laboratorium
e. Pertahankan tehnik aseptic dan antiseptic bila berhubungan atau kontak dengan klien dan setiap melakukan perawatan luka bakar
f. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan tubuh
g. Kolaborasi dalam pemberian tetanus toksoid dan antitoksin dengan tepat
h. Pemberian antibiotic

4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung syaraf kulit/jaringan pembentukan edema akibat luka bakar derajat II
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam nyeri terkontrol atau berkurang
Kriteria Hasil : Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol, klien dapat beradaptasi dengan nyerinya, ekspresi wajah rileks, klien dapat beristirahat dengan tenang, TTV dalam batas normal, skala nyeri berkurang
Intervensi :
a. Kaji tingkat nyeri klien (karakteristik, skala, durasi, lokasi, kualitas)
b. Bantu dan ajarkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
c. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien untuk ekstremitas yang terkena luka bakar dan usahakan posisinya lebih tinggi
d. Ubah posisi klien dan anjurkan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
e. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi tidur senyaman mungkin sesuai kebutuhan
f. Observasi TTV
g. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri
h. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
i. Kolaborasi berikan analgetik sesuai indikasi

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status atau katabolisme protein
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria Hasil : Tidak terjadi kekurangan nutrisi, makanan dihabiskan, BB dapat dipertahankan dalam batas normal
Intervensi :
a. Memberikan makanan cair TKTP
b. Timbang BB setiap hari
c. Anjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering
d. Libatkan keluarga klien dalam perencanaan makanan sesuai indikasi
e. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan diit klien

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan jaringan kulit, luka bakar.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kerusakan integritas kulit teratasi
Kriteria Hasil : Kulit bebas dari tanda infeksi dan trauma, luka yang terbuka berwarna merah muda dan menunjukan regenerasi jaringan, kult terlumasi dan elastis, luka bakar sembuh tepat waktu tanpa komplikasi, lokasi luka bakar tampak bersih.
Intervensi :
a. Berikan perawatan luka yang tepat setiap hari
b. Kaji dan catat ukuran, warna, kedalaman luka dan kondisi sekitar luka
c. Pertahankan teknik aseptic bila berhubungan atau kontak dengan klien
d. Berikan dukungan nutrisi yang memadai
e. Pemberian antibiotic sesuai indikasi

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan citra tubuh dapat teratasi
Kriteria Hasil : Klien menunjukan penerimaan dirinya sesuai situasi, klien dapat mengidentifikasi hal-hal positiif terhadap.
Intervensi :
a. Kaji pandangan klien mengenai dirinya
b. Motivasi klien untuk mengekspresikan perasaanya
c. Motivasi dan damping klien untuk melihat luka bakar
d. Libatkan keluarga dan orang terdekat dalam melaksanakan intervensi



8. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dan daya tahan tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi
Intervensi :
a. Pertahankan istirahat di tempat tidur dalam posisi yang ditentukan
b. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, dimulai dengan pasif kemudian aktif
c. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak
d. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

H. Pelaksanaan Keperawatan
Menurut Nursalam (2001) ada tiga tahap dalam pelaksanaan atau tindakan keperawatan, yaitu tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap dokumentasi.
1. Tahap persiapan
Persiapan kegiatan yang harus diperhatikan dalam kegiatan asuhan keperawatan pada klien combustio adalah :
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien. Oleh karena itu, dalam melaksanakan tindakan keperawatan ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi, diantaranya : konsistensi sesuai dengan rencana tindakan, berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah, ditujukan dengan individu sesuai dengan kondisi klien dan sesuai dengan masalah kesehatan, digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan aman. Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien sesuai masalah kesehatan, serta penggunaan sarana dan prasarana yang memadai.
b. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
Mengidentifikasi tingkat pengetahuan mengenai perawatan klien dengan combustio dan tipe keterampilan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang tepat untuk melekukan tindakan keperawatan.
c. Mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi
Prosedur tindakan keperawatan dapat berakibat resiko tinggi pada klien. Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan tindakan keperawatanyang akan dilaksaanakan. Keadaan yang demikian ini memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul.
d. Mempersiapkan peralatan yang diperlukan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, anatara lain : waktu (perawat harus selektif dalam menentukan waktu tindakan misalnya jam pemberian obat), tenaga (perawat harus memperhatikan kuantitas dan kualitas tenaga yang ada, tidak menutup kemungkinan melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan), alat (perawat harus mengidentifikasi peralatan yang diperlukan dalam melaksanakan tindakan keperawatan).
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
Keberhasilan tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang aman mencakup komponen fisik atau psikologis.
f. Mengidentifikasi aspek-aspek hokum dan etik
Pelaksana tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur hak dan kewajiban klien, hak dan kewajiban perawatan atau dokter, kode etik keperawatan dan hukum keperawatan
2. Tahap Pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggungjawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan.
a. Independent yaitu suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
b. Interdependen yaitu suatu kejadian yang memerlukan tenaga kesehatan lainnya, misalnya dokter, laboratoium, dan ahli gizi.
c. Dependen yaitu suatu tindakan dependen yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
3. Tahap dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
I. Evaluasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2001) tujuan evaluasi adalah untuk kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, yaitu :
1. Evaluasi formatif yaitu tipe evaluasi dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi harus dilakukan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sistem penulisan pada tahap evaluasi ini menggunakan sistem “SOAP”.
2. Evaluasi sumatif adalah evaluasi terhadap perubahan perilaku atas status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan. Berdasarkan implementasi yang dilakukan, maka evaluasi yang diharapkan untuk klien dengan combustio adalah tanda-tanda vital dalam batas normal, intake dan output balance, haluaran urin adekuat, tidak ada tanda – tanda dehidrasi, klien tampak rileks, nyeri berkurang, luka menunjukan regenerasi jaringan baru, luka bakar sembuh tepat waktu tanpa komplikasi, tidak terdapat tanda – tanda infeksi, suhu dalam batas normal, klien dapat beraktivitas secara mandiri, klien dapat menggerakan anggota tubuhnya secara normal.